[별지 제3호 서식]

개인정보 열람 등 조치에 대한 이의신청서
							(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	10일 이내
정보주체	성 명				전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명				전 화 번 호
	생년월일				정보주체와의 관계
	주 소
거절통지 수령일자
이의신청 사항	［ ］열람
	［ ］정정ㆍ삭제
	［ ］처리정지
	［ ］동의철회
	［ ］자동화된 결정 거부·설명 등
	［ ］본인전송요구
	［ ］기타 ( )
이의신청 사유
「개인정보 보호법 」 제38조제5항에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인				(서명 또는 인)
한국수자원공사사장				귀하